देशमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम लागू भएको एक दशक हुन लागिसकेको छ। बीमा कभरेज विस्तार भए पनि व्यवस्थापन पक्ष कमजोर बन्दै गएको अनुभव अहिले अधिकांश अस्पतालहरू, बीमा कर्मचारीहरू र बीमित सेवाग्राहीहरूले गरिरहेका छन्। म स्वयं विभिन्न प्रदेशहरूमा खटिएका मूल्यांकन टोलीमध्ये एक प्रतिनिधिको रूपमा मधेश प्रदेशको स्थलगत अध्ययनमा सहभागी भएको नाताले देखेको मुख्य समस्या, बीमा दाबी व्यवस्थापन प्रणालीको प्राविधिक जटिलता र कार्यसम्पादन असक्षमता थियो। यसको समाधानको खोजीबारे र नयाँ प्रणाली अवलम्बनको विषयमा केही उपाय सुझाउन चाहन्छु।
१.आईएमआईएस: वर्तमान प्रणाली र यसको सीमा
हाल स्वास्थ्य बीमा बोर्डले प्रयोग गरिरहेको आईएमआईएस (इन्टिग्रेटेड म्यानेजमेन्ट इन्फर्मेसन सिस्टम) प्रणाली सामाजिक सुरक्षा र स्वास्थ्य वित्त प्रणालीका लागि प्रशासनिक तथा तथ्यांक व्यवस्थापनका निम्ति डिजाइन गरिएको हो। यो प्रणालीको सुरुवात पहिलोपटक तान्जानियामा गरिएको थियो र पछि अन्य विकासशील मुलुकहरूसम्म विस्तार गरियो। नेपालमा यसको प्रयोग सन् २०१४ यता स्वास्थ्य बीमा बोर्डमार्फत् सुरु गरिएको हो।
आईएमआईएस प्रणालीमार्फत् बीमित व्यक्तिको विवरण रेकर्ड राख्न, बीमा कार्ड निर्माण गर्न, सुविधा प्याकेजहरू परिभाषित गर्न, सीमित रूपमा दाबी दर्ता गर्न सकिन्छ। तर समस्या के हो भने, यो प्रणाली सामान्य प्रशासनिक कामका लागि डिजाइन गरिएको हो, स्वास्थ्य बीमा क्लेम व्यवस्थापनका लागि होइन। जसको कारण: अधुरा, अस्पष्ट वा कागजात नपुगेका दाबीहरू प्रणालीमै रोकिन्छन्, प्रयोगकर्ता–अन्तरक्रियात्मक फिचरहरू (इन्टरएक्टिभ मोडुल्स) को अभाव छ र अस्पतालहरू र बीमा बोर्डबीच सिधा संवाद गर्ने कुनै डिजिटल माध्यम छैन।
आईएमआईएस एउटा अन वे डाटा सिस्टम हो, जहाँ क्लेम दर्ता त हुन्छ तर संवाद र ट्र्याकिङ प्रभावकारी छैन। यस्तो प्रणाली दावीको गुणस्तरको मूल्याङ्कन गर्न, गुनासो समाधान गर्न वा समयसीमा ट्र्याक गर्न पूर्ण असक्षम देखिन्छ। हाल स्वास्थ्य बिमा बोर्ड को कार्यक्षमता माथि प्रश्न उठ्नु मा पनि यहि अधुरो र अपुरो प्रणालीको निरन्तरता प्रमुख कारण देखिन्छ।
२. दाबी व्यवस्थापन प्रणालीका अन्तर्राष्ट्रिय अभ्यासहरू
स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सञ्चालन गर्ने थुप्रै मुलुकहरूले डिजिटल क्लेम्स प्रोसेसिङ सिस्टम लाई समयसापेक्ष बनाइसकेका छन्। केहि प्रमुख उदाहरणहरूमा भारत, जर्मनी, रवान्डा आदी लिन सकिन्छ ।
• भारत – हाम्रो देश नेपालभन्दा झण्डै ४६ गुणा धेरै जनसंख्या भएको छिमेकी मुलुक भारतमा करिब ३८ प्रतिशत जनसंख्या सरकारी स्वास्थ्य बीमा प्रणालीमा आबद्ध छ। यस्तो जनसंख्यामा सेवा दिने क्रममा पनि प्रधानमन्त्री जन आरोग्य योजना अन्तर्गत भारतले सफलतापूर्वक टीएमएस प्रणाली (ट्रान्जेक्सन म्यानेजमेन्ट सिस्टम)को कार्यान्वयन गरेको छ। यो प्रणालीले अस्पताल, बीमा बोर्ड, तेस्रो पक्ष र मूल्याङ्कनकर्ताबीचको सम्पर्क पारदर्शी बनाउनुका साथै प्रत्येक दाबीको स्थिति, आवश्यक कागजात र निर्णय समयमै ट्र्याक गर्ने सुविधा प्रदान गर्छ। भारतको अनुभवले देखाएको छ कि प्राविधिक सुधार, स्पष्ट TAT, र अन्तरक्रियात्मक प्रणाली को संयोजनले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई प्रभावकारी र विश्वसनीय बनाउन सकिन्छ।
• जर्मनी – विश्वकै पहिलो र अत्यन्त सफल स्वास्थ्य बीमा मोडेल मानिने जर्मनीले सन् १८८३ मै सामाजिक स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सुरु गरेको थियो, जसलाई आज पनि विश्वकै सबैभन्दा पुरानो र स्थायीत्वयुक्त सार्वजनिक बीमा प्रणालीको रूपमा लिइन्छ। यो देशमा ९० प्रतिशत भन्दा बढी जनसंख्या सार्वजनिक स्वास्थ्य बीमामा आबद्ध छन् र बाँकीले निजी बीमा लिएका छन्। जर्मनीमा सबै बीमा कम्पनीहरू र सेवा प्रदायकहरू एउटै एकीकृत डिजिटल प्रणाली अन्तर्गत कार्य गर्छन्, जसलाई ‘जीकेभी स्ट्यान्डर्ड इलेक्ट्रोनिक क्लेम सिस्टम’ भनिन्छ। यो प्रणाली अत्यन्त स्ट्यान्डर्डाइज्ड, पेपरलेस, रियल-टाइम र इन्टेरोपेरेबल छ, जहाँ हरेक क्लेम, औषधि, उपचार कोड, मूल्य र डकुमेन्ट स्वचालित रूपमा समायोजित र भुक्तानी प्रणालीसँग जोडिएको हुन्छ। क्लेमहरूको गुणस्तर मूल्याङ्कनका लागि एआई आधारित अडिट प्रणाली, मेडिकल प्रोटोकलको तुलनात्मक विश्लेषण, र डेटा ट्र्याकिङ अत्यन्त प्रभावकारी छन्।
• रवाण्डा – ओपनआईएमआईएस + टीएमएस हाइब्रिड मोडल: नेपालजस्तै सीमित स्रोत र समान स्तरको अर्थतन्त्र भएको रवाण्डाले ओपनएमआईएस प्रणाली लाई स्थानीय आवश्यकताअनुसार अनुकूलन गरी टीएमएस जडित संरचना विकास गरेको छ। आज रवाण्डामा ८० प्रतिशत भन्दा बढी नागरिक स्वास्थ्य बीमा अन्तर्गत छन्, र अस्पतालदेखि बीमा बोर्डसम्म एउटै डिजिटल सिस्टममार्फत क्लेम दर्ता, मूल्याङ्कन र भुक्तानी प्रक्रिया पारदर्शी ढंगले सञ्चालन भइरहेको छ। यसले देखाउँछ—नीतिगत इच्छाशक्ति र प्राविधिक रूपान्तरण भएमा, स्रोत सीमितताका बाबजुद पनि प्रभावकारी बीमा प्रणाली सम्भव छ।
• अमेरिका र क्यानडा – ईडीआई विद् एआई-ड्रिभन एडज्युडिकेसन: प्रबिधी को क्षेत्र मा निकै अगाडी रहेका अमेरिका र क्यानडामा ईडीआई (इलेक्ट्रोनिक डाटा इन्टरचेन्ज) प्रणाली प्रयोग हुन्छ जसले एआई र मेसिन लर्निङको सहायताले जटिल क्लेमहरू पनि स्वतः विश्लेषण गर्न सक्छ।
३. नेपालमा टीएमएस कार्यान्वयनको खाका
नेपालको स्वास्थ्य बीमा प्रणालीलाई पारदर्शी, जवाफदेही र परिणाममुखी बनाउने दिशामा ट्रान्जेसन म्यानेजमेन्ट सिस्टम (टीएमएस) एक अत्यन्त व्यवहारिक र समयसापेक्ष समाधान हुन सक्छ। यो प्रणाली दाबी व्यवस्थापन, अनुमोदन, ट्र्याकिङ र रिपोर्टिङका सबै पक्षहरूलाई एकीकृत डिजिटल प्रणालीमा लैजाने माध्यम हो, जसले अस्पताल, बीमा बोर्ड र मूल्याङ्कनकर्ताबीचको कामकाजलाई मात्र होइन, विश्वास र उत्तरदायित्वलाई पनि पुनःनिर्माण गर्न मद्दत गर्छ।
टीएमएस हाम्रो आफ्नो आवश्यकता अनुसार डिजाइन र परिमर्जन गर्न सकिन्छ जस्तै —एकपटक प्रणालीमा दर्ता गरिएपछि अनिवार्य कागजातहरू पूरा नगर्दा सम्म दाबी सबमिट हुँदैन यदि कुनै कागजात छुटेको छ वा जानकारी अधुरो छ भने, त्यस क्लेमलाई अस्पतालको ड्यासबोर्डमा ‘इनकम्पिल’का रूपमा स्पष्ट रूपमा देखिन्छ। यसले अस्पतालहरूलाई आफ्नो काम व्यवस्थित गर्न सहज बनाउँछ र क्लेम पूरा नगरीकन प्रक्रिया अघि बढ्ने सम्भावना स्वतः रोकिन्छ।
यस प्रणालीमा प्रि-मेडिकल भेरिफिकेसन चरणमा सबै अनिवार्य विवरण र कागजातहरू पूरा भए मात्र दाबी अगाडि बढ्ने व्यवस्था हुन्छ, जसले मेडिकल अडिट चरणमा अनावश्यक भार र अस्वीकृति दर घटाउँछ। क्लेमको प्रत्येक चरणलाई (सबमिटेडेट, रिभ्युड, क्युरियड, एप्रुभ्ड / रिजेक्टेड, पेइड) रियल टाइममा ट्र्याक गर्न सकिने, अस्पताल र बीमा बोर्डबीच दुई-तर्फी संवाद सम्भव हुने, र प्रत्येक प्रयोगकर्ताको जिम्मेवारी स्पष्ट बनाउने प्रणालीको रूपमा TMS ले अझ प्रभावकारी, पारदर्शी र उत्तरदायित्वमा आधारित स्वास्थ्य बीमा दाबी प्रक्रिया सुनिश्चित गर्छ।
साथै अस्पताललाई ७ दिनको दाबी दर्ता समयसीमा तोकिएको भए पनि बीमा बोर्डका लागि कुनै निश्चित टर्नाराउन्ड टाइम (टीएटी)छैन। टीएमएसको माध्यमबाट यदि हरेक पक्षका लागि स्पष्ट टीएटीको डिजाइन लागू गरियो भने, यसले दुवै पक्षलाई समान रूपमा जवाफदेही बनाउने र बीमित सेवाग्राहीको विश्वास बढाउने ठोस आधार प्रदान गर्छ।
साथै, टीएमएस केवल सफ्टवेयर मात्र होइन, यो नियमित रूपमा सुधार र परिमार्जन गरिरहिने प्रणाली हो। नीति परिमार्जन, सुविधा प्याकेजको अपडेट, वा फिडब्याक अनुसार सिस्टममा आवश्यक परिवर्तनहरू समयमै गर्न सकिने लचिलो संरचना यसमा छ, जसले दाबी व्यवस्थापन प्रणालीलाई सदैव सान्दर्भिक र सक्षम बनाइराख्छ।
४. कति खर्चिलो छ टीएमएस? अनि कति मूल्यवान?
बित्तिय ब्यबस्थापन चुनौतिपूर्ण रहेको बेलामा थप आर्थिक भार केहि असहज देखिएला तर नेपालमा अहिले सूचना प्रविधिको क्षेत्रमा गुणस्तरीय सेवा दिन सक्ने कम्पनीहरू प्रशस्त छन् । यदि स्थानीय प्रतिस्पर्धात्मक बोलपत्र प्रणालीमार्फत टीएमएस निर्माण गरियो भने प्रारम्भिक लागत (सिस्टम डिजाइन, डेभलपमेन्ट, सर्वर सेटअप) साथै वार्षिक मर्मत र अपरेसन लागत (टेक्निकल टिम, क्लाउड होस्टिङ) गरी अनुमानित रूपमा दुईदेखि तीन करोड रुपैयाँ भित्रमा सम्पूर्ण प्रणाली तयार पार्न सकिन्छ यद्धपी औपचारिक लागत विवरण वा प्राविधिक अध्ययनबाट मात्र बास्तबीक खर्च अनुमान गर्न सकिएला। तर, यस्ता प्रणाली विकास गर्ने अनुभवी कम्पनीहरू तथा प्रणालीलाई सहयोग गर्न इच्छुक विकास साझेदारहरू सँग सरल सम्पर्क र छलफल मार्फत यथार्थ लागत र सहकार्य मोडेल तुरुन्तै तयार गर्न सकिन्छ। पारदर्शिता, समयमै भुक्तानी, र सेवा गुणस्तरको सुधारका हिसाबले लागतका तुलनामा यसको प्रयोगबाट समग्र स्वास्थ्य प्रणालीमा पर्ने सकारात्मक प्रभाव अत्यन्तै ठूलो हुनेछ।
नेपालको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमका लागि हाल प्रयोगमा रहेको आईएमआईएस प्रणालीले प्रारम्भिक संरचना विकास, बीमित विवरण व्यवस्थापन, कार्ड डिजाइन र सुविधा प्याकेज निर्माणमा उल्लेखनीय योगदान पुर्यावएको छ। प्रशासनिक तथा तथ्यांक व्यवस्थापनको लागि यो प्रणाली अझै पनि उपयोगी छ, विशेषगरी पॉलिसी अपडेट, कार्ड ट्र्याकिङ र सेवा सुविधा स्किम निर्माण जस्ता कार्यमा यसको प्रयोग कायम रहनसक्छ। तर गुणस्तरीय दाबी प्रक्रिया, समयसीमा ट्र्याकिङ, प्रतिकृया संयन्त्र र पारदर्शी निगरानी प्रणाली निर्माणका लागि आईएमआईएस एक्लै पर्याप्त छैन।
अतः अबको मार्ग स्पष्ट छ- आईएमआईएस र टीएमएसको एकीकृत प्रयोग। जहाँ आईएमआईएसलाई प्रशासनिक कार्य र बीमित विवरण व्यवस्थापनका लागि सीमित राखी, टीएमएसलाई दाबी व्यवस्थापन, क्वालिटी ट्र्याकिङ, टीएटी निगरानी, र चिकित्सा अडिटका लागि विशेष रूपमा समर्पित गरिनुपर्छ। यस्तो एकीकृत मोडेलले केवल प्रविधि परिवर्तन होइन, बीमा प्रणालीमा व्यापक विश्वास, कार्यक्षमता र उत्तरदायित्वको नयाँ अध्याय सुरु गर्नेछ।
(डा पौडेल आयुर्वेद चिकित्सक, स्वास्थ्य अनुसन्धानकर्ता एवम स्वास्थ्य बीमा प्रणालीमा अनुभवी हुन्)
Email: [email protected]
सामाग्री श्रोत :
swasthyakhabar
